Hoved / Hoste

Sakshistorie for ENT. Diagnose: akutt bilateral bihulebetennelse.

Arbeidssted: Designinstitutt

Opptaksdato: 23. oktober 1996

STATUS PRESERVERER NØYNET

Klager: Konstant, intens, bankende smerter i projeksjonen av venstre maxillary sinus og i projeksjonen av cellene i ethmoid labyrinten, forverret når den forlater den kalde luften, nesestoppet til venstre, purulent utslipp fra venstre nasalpassasje, hodepine i kroneområdet, svakhet og feber opp til 37,5 ° C.

ANAMNESIS MORBI

Hun ser på pasienten sin siden 29. oktober, da hun for første gang på kvelden følte vondt smerte i projeksjonen av venstre maksilær bihule og nesestopp på venstre side. Oppdaget en økning i kroppstemperatur og en begynnende hodepine. Om morgenen neste dag oppstod en rikelig slimete utslipp fra venstre nesepassasje. Utbruddet av sykdommen er forbundet med hypotermi. Videre forverret helsetilstanden: smertene i projeksjonsområdet til venstre maksillary sinus ble konstant, intens, bankende, begynte å intensivere når de gikk utenfor, smertene i projeksjonsområdet på gitteret labyrintceller dukket opp, svakhet, utmattelse dukket opp, utslippet ble muco-purulent. I denne forbindelse appellerte til den behandlende legen, som ble behandlet i endokrinologien avdeling på sykehuset. Peter den store om subakut tyreoiditt. Etter undersøkelsen ble pasienten henvist til konsultasjon til en otorhinolaryngolog. På smertens høyde 31. oktober ble pasienten undersøkt av en otorhinolaryngolog, og hun ble diagnostisert med "Akutt venstre sidet bihulebetennelse", og videre undersøkelse og punktering av maksillary sinus etterfulgt av behandling (vasokonstriktive midler, antibakteriell terapi) ble planlagt. Etter dette ble pasientens helsetilstand forbedret: smertene ble mer moderate, kroppstemperaturen redusert og svakhet redusert.

ANAMNESIS VITAE

Hun ble født i 1947 i Tikhvin-regionen i en arbeiderklassefamilie som 2. barn. Fysisk og intellektuelt utviklet normalt, lagde ikke bak sine jevnaldrende. Fra 7 år gikk jeg på skolen. Hun studerte godt. Etter å ha forlatt skolen gikk hun inn i Polytechnic Institute. Etter oppgradering jobber han som ingeniør i et designinstitutt. Finansielt sikret, bor i en tre-roms leilighet med en familie på 4 personer. Måltider er vanlige, 3 ganger om dagen, full, variert.

POSTPONED SJUKDER

Barns infeksjoner. Appendektomi i 1985. Operasjonen for å eliminere krumningen i neseseptumet i 1985. I 1988, behandling for høyre sidet bihulebetennelse og cyste av høyre maksillary sinus. I 1990 ble fjerning av livmor fibroadenoma. Et magesår 1994, samme år, pyelonefrit og nephroptose.

aRV

De nærmeste slektningene er sunne.

FAMILIE ANAMNESIS

Hun er gift og har to voksne sønner.

Skadelige habits

Ikke røyk. Alkohol forbrukes ikke. Narkotika bruker ikke.

ALLERGOLOGISK ANAMNESIS

Allergiske reaksjoner av matvarer er ikke kjent. Fra medisinske stoffer som er allergiske mot askorbinsyre.

GYNEKOLOGISK ANAMNESIS

Graviditet-2, fødsel-2, abort-0. Månedlig fra 13 år, vanlig, moderat, smertefri.

EPIDEMIOLOGISK ANAMNESIS

Hepatitt, seksuelt overførbare sykdommer, malaria, tyfus og tuberkulose benekter. I løpet av de siste seks månedene ble ingen blod overført, tannlegen ble behandlet for 3 uker siden, ingen injeksjoner ble gjort, hun forlot ikke byen, og hun hadde ikke kontakt med smittsomme pasienter. Stolen er vanlig en gang om dagen, brun, dekorert, uten urenheter.

FORSIKRINGSANVISNING

Siste sykefravær fra 23. oktober 1996.

STATUS PRAESENS MÅL

GENEREL INSPEKSJON

Tilfredsstillende tilstand. Bevissthet er tydelig. Posisjonen er aktiv. Hudfarge, normal fuktighet. Elastisk hud, vev turgor bevart. Subkutant fettvev uttrykkes tilfredsstillende, foldetykkelsen på nålens nivå er 1,5 cm. Synlig rosa, fuktig, ren slimhinner. Skjoldbruskkjertelen er følsom for palpasjon, tett, forstørret, mer enn den høyre loben. Pulse 90 slag / min, symmetrisk, rytmisk, tilfredsstillende fylling og spenning. HELL 120/70 mm Hg Hjerte lyder er klare, sonorøse, rytmiske. Respiratorisk hastighet 22 / min. Med komparativ perkusjon over symmetriske punkter, høres en tydelig lungelyd. Vesikulær puste. Magen av den riktige formen, myk, smertefri. Leveren er på kanten av costalbuen, kanten er skarp, elastisk, smertefull. Ingen synlige endringer i lumbalområdet ble funnet. Symptom mens lakrimalområdet er negativt.

NOSE OG ADDITIONAL NOSE GRINDS

Nese vanlig form. Huden er en kjøttfarget nese, normal fuktighet. Det er hyperemi og mild hevelse i huden i projeksjonen av venstre maxillary sinus. Palpasjon av nesen er smertefri. Det er smerte på palpasjon av regionen av projeksjonen av den maksillære sinus og cellene til etmoid labyrinten til venstre.

Anterior rhinoskopi: Nesen til nesen til høyre og venstre er fri, det er hår på huden. På høyre side er neses slimhinne rosa, glatt, moderat fuktig, skallene ikke forstørres, de nedre og vanlige nesepassene er frie. Neseseptumet er i mellomlinjen, har ingen signifikant krumning. Til venstre er nesens slimhinne hyperemisk, hovent, konsollene forstørres, akkumulering av purulent sekresjon oppdages generelt, mer i gjennomsnitt i nesepassasjen som strømmer fra under midten av konsollen.

Åndedrett gjennom høyre nesepassasje fritt, til venstre - er vanskelig. Lukt ikke endret.

nasopharynx

Tilbake rhinoskopi: Koranen og nasopharyngeal hvelvet er gratis, svelgen i svelget og skjell er rosa, glatt, bakenderne på skallene kommer ikke ut av choan, vomeren står i mellomlinjen. Munnen til de hørbare rørene er stengt. Pharyngeal tonsil rosa, ikke forstørret.

Munnhule

Formen på leppene er riktig. Slimhinnen i leppene og den harde ganen er rosa, glatt, fuktig og ren. Desna uendret. Tenner lagret. Språket av normal størrelse, våt, dekket med hvit blomst, brystvorter er uttalt.

guttur

Slimhinner i myk gane, palatinbuer rosa, fuktig, ren. Tonsils går ikke utover palatinebuene. Regionale lymfeknuter er ikke palpable.

Larynx og laryngeal

Halsområde uten synlige endringer. Kjøttfarget hud av hud, normal fuktighet. Palpable submandibular lymfeknuter oval, 2 cm lang, 1 cm bred, elastisk konsistens, med underliggende vev er ikke loddet, motile, smertefri.

Indirekte laryngoskopi: Epiglottis i form av et utfoldet kronblad, er to tubercles av skjellformede brusk synlige. Slimhinnene deres, så vel som slimhinner i vestibulære og lavaceous folder, er rosa, glatte, rene. Slimhinnene i vokalfoldene er hvite og glatte. Stemningsgapet er trekantet. De vokale bretter og skumle brusk er mobile. Hypofarynks slimhinne (vallecules, pæreformede bihule) er glatt, rosa.

Åndedrettsvern er gratis. Stemme uendret.

Auriklene er symmetriske, uten deformasjoner. Huden på auriklene, øreområdene og områdene foran hudbunken, normal fuktighet. Palpasjon av mastoid-prosessen er smertefri.

otoskopi: (høyre og venstre øre) Ytre øyekanalen er dekket med rosa hud, ren, i den bedde bruskdelen er det hår og en liten mengde ørevoks. Trommehinnen er en blekgrå farge med perlemorskygge, en kort prosess, håndtaket av malleus og lyskeglen visualiseres på den.

Historieabstracts / Historie - Akutt, purulent, 2-sidig antritis

MINISTERIET OM HELSE AV DEN RUSSISKE FEDERASJONEN

Vladivostok State Medical University

Head. Avdeling: G. Ob.

Diagnose: Akutt, purulent bilateral bihulebetennelse

403 studentgrupper

Utdanning: student av skolen №23 av Vladivostok

Hjemmeadresse: Vladivostok, st. Svetlanskaya, d.165, kv.16

Dato for mottak: 28.10.2006.

KLAGER OM KRAV:

Klager: Konstant, intens, bankende smerter i projeksjonen av den maksillære sinus i projeksjonen av cellene i etmoid-labyrinten, forverret av kald luft, bilateral nasal overbelastning, slimhinneutslipp fra nesepassene, hodepine, generell svakhet, økning i kroppstemperatur til 37,5 ° C.

Pasienten lider ofte av forkjølelse med en frekvens på omtrent tre ganger i året. Anmerkninger om nasal mucopurulent neseutslipp. I denne situasjonen, mot bakgrunnen av hyppig hypotermi, utviklet svekket immunitet, akutt, purulent bihulebetennelse. Utbruddet av sykdommen er forbundet med hypotermi. Følelse forverret: smerte i den maksillære bihule ble konstant, intens, bankende, begynte å intensivere når man gikk utenfor, smerte i projeksjonen av gitteret labyrintceller dukket opp, svakhet dukket opp, tretthet, utslipp ble muco-purulent. I denne forbindelse vendte de seg til Statens barnekliniske sykehus, og i smertehøyde den 28. november ble pasienten undersøkt av en otorhinolaryngologist, en diagnose ble gjort: "Akutt, purulent bilateral bihulebetennelse", og videre undersøkelse og punktering av maksillary sinus med påfølgende behandling ble foreskrevet.

Korte biografiske data. Hun ble født i Vladivostok, Primorsky Territory den 28. august 1994. Det første barnet i familien. Amning opptil 10 måneder. Utviklet normalt. I mental og fysisk utvikling fra sine jevnaldrende lagrer ikke bak. Studier i 6. klasse. Skoleytelsen er god. Delta på engelskspråkkurs.

Epidemiologisk historie: ikke belastet

Allergisk historie: ikke belastet

Familiehistorie og arv: ikke belastet

Dårlige vaner: ikke

Værfølsomhet og sesongmessighet: hyppige forkjølelser i høst og vinter

OPPSETT PÅ SYSTEMER:

Generell tilstand: Generell svakhet, tretthet, følelse av svakhet, hovedområder i den tidlige regionen. Vekttap eller utvikling av fylde er ikke observert. Det er ingen tørst, det er ingen tørrhet og kløe i huden. Furunkulose, ingen utslett. Temperaturen øker til 37,5.

Skjelving i lemmer, kramper, gangforstyrrelser, observeres ikke. Hudfølsomhet er ikke svekket.

Åndedrettssystem:

Kardiovaskulær system: Det er ingen smerte i hjertet av hjertet, hjertebanken, forstyrrelser i avbrudd i hjerteområdet. Følelsen av pulsering er ikke merket. Det er ingen ødem. Følelsen av tyngde i venstre hypokondrium nekter. Intermittent claudication (smerte i kalvemuskulaturen når du går) er fraværende.

Systemet i fordøyelsessystemet: Ingen klager. Det er ingen lukt fra munnen, dyspeptiske fenomen observeres ikke. Smerte og brennende i tungen nekter. Det er ingen tørr munn. Drooling observeres ikke. God appetitt; det er ingen forvirring av appetitten. Det er ingen motvilje mot mat, det er ingen frykt for å spise. Svelging og gjennomføring av mat gjennom spiserøret fri. Magen er avrundet, symmetrisk deltar i pusten. Subkutant venøs nettverk er ikke uttrykt. Brokk og avvik av direkte muskler er ikke.

Ingen smerter i magen. Halsbrann, kløe, kvalme, oppkast fraværende.

Urinsystemet. Ingen klager. Det er ingen smerter i lumbalområdet. Det er ingen ødem. Urinering fri. Det er en dominans av daglig diurese. Fargen på urinen er strågul. Urin uten urenheter. Ufrivillig urinering er fraværende. Belteområdet endres ikke. Nyrer som ligger og står ikke er håndgribelige. Blæren er ikke synlig.

Muskuloskeletale system. Ingen klager. Smerte i bein, muskler, ledd, nekter. Det er ingen hevelse og deformitet av leddene. Rødhet i huden i leddene, økning av lokal temperatur blir ikke observert. Det er en krumning av ryggraden (skalioz). Det er ingen bevegelsesbegrensninger i leddene. Smerte og problemer med å bevege seg i ryggraden fraværende. Palpasjon av leddene smertefri.

Endokrine system. Ingen klager. Vekst og kroppsbygning ingen brudd. Ingen vekttap (fedme eller utmattelse) observeres. Krenkelser av primære og sekundære seksuelle egenskaper observeres ikke. Det er ingen brudd på hårlinjen (overdreven utvikling, utseende på steder uvanlig for denne etasjen, hårtap).

Sense organer. Det er ingen endringer i hørsel, berøring eller smak. Lukt brutt. Fra siden av den visuelle analysatoren er det bilateral myopi.

Generell undersøkelse av pasienten. Samlet tilstand er tilfredsstillende. Bevissthet er tydelig. Posisjonen er aktiv.

Uttrykket er rolig. Gait gratis. Bygg riktig. Den konstitusjonelle typen er normostenik. Høyde - 162 cm, vekt - 46 kg.

Pasient ernæring er tilfredsstillende. Fettlaget er mildt.

Depigmentering er fraværende, hud turgor er bevart. Fuktighet er normal. Tørr hud, peeling, utslett nr.

Grupper av lymfeknuter - oksipital, albue, inguinal, popliteal - med palpasjon smertefri, mobil, konsistensen - tett elastisk, ikke loddet til det omkringliggende vevet og mellom seg.

Graden av utvikling av muskelsystemet er normalt, det er ingen tremor eller skjelving av individuelle muskler. Spastisk lammelse av lemmer, slap lammelse, parese fraværende.

Beinene på skallen, brystet, bekkenet og lemmer deformeres ikke.

Ledd: Konfigurasjonen er normal, det er ingen hevelse. Hyperemi av huden og lokal temperaturøkning i fellesområdet ble ikke påvist. Volumet av aktive og passive bevegelser er gratis. Smerte når du føler og når det ikke er noen bevegelse. Crunch, svingninger, kontrakturer, ankylose er fraværende.

Hodet er ovalt i form, med normal størrelse. Strukturen i hjernen og ansiktsdelene av skallen er proporsjonal. Browbue uttrykt moderat.

Hair. Den type hårfordeling er kvinnelig. Hårtap er ikke observert.

Eyes. Bredden av palpebralfissuren, tilstanden til konjunktiva, reaksjonen av eleven til lys er normal.

Nesen er undeformed, bilateral hevelse er notert.

Lepper. Fargen er normal, det er ingen sprekker i hjørnene i munnen.

Halsen på den riktige formen, uten synlig pulsering av karoten arterier, er symmetrisk.

Skjoldbruskkjertelen er ikke forstørret, smertefri på palpasjon.

Bryst undersøkelse. Statisk undersøkelse: thorax av normostenisk form, symmetrisk, patologisk krølling i ryggraden, skulderbladene ligger litt bak brystet.

Dynamisk inspeksjon: Det er ingen forsinkelse i en av brystets halvdeler i pusten. Breath of abdominal type, normal dybde, rytmisk, BH = 17

Palpasjon. Brystet er smertefritt, elastisk, mellomrom er ikke utvidet. Stemme tremor på de symmetriske halvdelene av brystet er følt med like kraft.

Sammenligning og topografisk perkusjon av lungene innenfor den fysiologiske normen.

Auskultasjon av lungene. Vesikulær respirasjon høres på den fremre overflaten av brystet, bronkial åndedrett i interscapular regionen på nivået av 3-4 thoracic vertebra. Spurious åndedrettsstøy blir ikke hørt.

Inspeksjon av hjerteområdet: Ingen klager. Hjertebukk, hjerteimpuls er ikke visuelt bestemt.

Palpasjon. Den apikale impulsen bestemmes i det femte intercostalområdet på venstre 1 cm innover fra mid-klavikulærlinjen. Kardiale impuls er fraværende, symptomet på "kattens purr" på projeksjonene av hjerteventiler på brystet er ikke definert.

Perkusjon. Grenser i hjertet i det normale området.

Auskultasjon. Lytter 2ton og 2 pause. Toner er klare, rytmiske. Hjertestøy høres ikke.

Undersøkelse av munnhulen. Slimhinnen i munnhulen er rosa, moderat fuktig. Carious teeth - 1 (seven). Gummi uten patologi. Tungen, uten blomst, våt, sprekker og sår, nei, ingen hevelse. Tonsils ikke forstørret.

Undersøkelse av magen. Konfigurasjon: flatet. Det er ingen utbulning. Magen i pusteaktiviteten deltar ikke. Peristalsis i mage og tarm er ikke synlig. Det er ingen utvidede saphenøse årer.

Overflate indikativ palpasjon av magen på Obraztsova-Strazhesko. Magen er myk, smertefri. Symptom på "muskelbeskyttelse" er fraværende. Det er ikke noe symptom på peritoneal irritasjon (Shchetkin-Blumberg symptom). Tilstanden "svake punkter" (navlestang, hvit linje, inguinal ringer) er normal. Symptom svingninger fraværende. Avviket av rektal abdominis muskel observeres ikke.

Dyp glidende topografisk metodisk palpasjon av tarm og mage i henhold til Obraztsova-Strazhesko og Vasilenko innenfor grensene for den fysiologiske normen.

Abdominal perkusjon kjennetegnes ved å bestemme tilstedeværelsen av væske og gass i bukhulen. Tympanitt er ikke uttalt, derfor er det ingen gassakkumulering. Ascites er ikke. Symptom Mendel ikke identifisert.

Auskultasjon av magen. Det er ingen friksjonsstøy i bukhinnen. Peristalsis i tarmen er normal.

Studien av leveren. Bulging, utvidelse av hudårene, edderkoppårene blir ikke observert.

Percussion av leveren. Slagverk: Leverandørets grenser er normale.

Palpasjon av leveren. Kanten av leveren er skarp, jevn, myk, lett tucked og ufølsom. Dimensjoner av leveren ifølge Kurlov: første størrelse - 10 cm; andre størrelse - 9,5; tredje størrelse - 8 cm.

Gallbladder undersøkelse. Galleblæren er ikke synlig. I området av projeksjon av galleblæren i høyre hypokondrium er det ikke noe fremspring. Med overfladisk palpasjon i dette området er det ingen smerte.

Undersøkelse av milten. Ved inspeksjon av hypokondrium i området av fremspringet av milten på venstre sideoverflate av brystet og venstre hypokondrium er det ingen utbuling.

Slagverk av milten. Lengde langs løpet av 10 ribber - 6 cm. Diameteren (vinkelrett på lengden) - 4 cm. Indikasjoner samsvarer med normen.

Palpasjon av milten. Ikke betraktelig.

Studien av bukspyttkjertelen.

Percussion bukspyttkjertelen. Følgende parametere er bestemt: hodet - midt på høyre ribbebue og navle; kropps-xiphoid prosess og navle; halen er midt på venstre ribbenbue og navle.

Palpasjon av bukspyttkjertelen. Ikke betraktelig.

Urinorganer. Fordeling av nyrene er ikke. Lumbal regionen når du tapper til høyre og venstre (Pasternatsky symptom) er smertefri. På palpasjon er blæren smertefri.

Studien av nevropsykologisk sfære. Bevissthet er tydelig. Intelligensen er normal. Minnet er bra. Søvn er normal. Tale er normalt. Koordinering av bevegelse er ikke ødelagt. Gait gratis. Konvulsjoner, ingen lammelse. Reflekser - pupillær reaksjon på lys, pharyngeal, hornhinne, - normal. Stiv nakke blir ikke observert.

Endokrine system. Skjoldbruskkjertelen i størrelse og konsistens er normal. Ingen hypertyreose. Øyesymptomer (exophthalmos, Graefe, Mobius, Shtelvaga) er fraværende. Pigmentering av huden er ikke.

Foreløpig diagnose: Akutt, purulent bilateral bihulebetennelse.

Generell blodprøve.

Klinisk analyse av blod. Erytrocytter - 4,18 x 10 ^ 12 / l Hb - 126 g / l Farge. indikator - 0,95 leukocytter - 9,8x10 ^ 9 / l

eosinofiler-1% stab-1% segmentert kjerne-72% lymfocytt-24% monocyt-2% CoE-27 mm / h

Røntgenstråle: I den venstre maksillære sinus er det horisontale nivået av væsken. Celler av ethmoid labyrinten er visualisert. Den frontale sinus er pneumatisert.

Endelig diagnose: Akutt, purulent, bilateral bihulebetennelse.

Med tanke på pasientens klager om konstante, intense, knuste smerter i projeksjonen av den maksillære sinus og i projeksjonen av cellene i etmoid labyrinten, forverret av kald luft, bilateral nasal opphopning, slimhinneutslipp fra nesepassasjer, hodepine, svakhet og feber, Tatt i betraktning sykdommens historie: Akutt utvikling av alle symptomer, langvarig hypotermi; Livets historie - ofte syk med forkjølelse; Objektiv forskningsdata: Deteksjon av hyperemi, ødem i slimhinnet i begge nesepassasjer, en økning i skallene, akkumulering av en mukopurulent sekresjon under anterior rhinoskopi generelt, mer enn den gjennomsnittlige nesepassasjen som drenerer fra under midtre skallet; kliniske blodprøvedata - påvisning av leukocytose; og røntgendata-deteksjon i den maksillære sinus horisontale nivå av væske,

Du kan gjøre en diagnose - Akutt, purulent bilateral bihulebetennelse.

Det skal differensieres med frontal sykdom, etmoiditt, rhinitt.

Utnevnelse av vasokonstriktormidler (adrenalin, naftyzin, sanorin) for å forbedre utstrømningen av sekresjon fra maksillary sinus. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1% -10 ml D.S. To dråper i venstre nesepassasje 3 ganger om dagen.

Utnevnelsen av antibiotikabehandling, da det er en inflammatorisk prosess og purulent utslipp. Cefotaksim. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 D.t.d.N. 10 S. Innholdet i hetteglasset skal oppløses i 5 ml fysiologisk oppløsning, administrert intramuskulært 3 ganger daglig. # Sulfopyridazin. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. Ved den første dosen på 2 tabletter, deretter 1 tablett 4 ganger daglig.

Diagnostisk og terapeutisk punktering av maxillary sinus med vask med furatsillin løsning.

På området av sinus fysioterapi effekter (UHF, ultrafiolett stråling).

Herding av kroppen og forebygging av smittsomme sykdommer.

Mottak av multivitaminer. Full gjenoppretting er mulig

Akutt venstre sidet bihulebetennelse - en sakshistorie

Den russiske føderasjonsdepartementet

Altai State Medical University

Instituttleder: prof.

Primær: Akutt venstre sidet bihulebetennelse

Relaterte sykdommer: nei

Arbeidssted: Designinstitutt

Opptaksdato: 23. oktober 1996

Klager: Konstant, intens, bankende smerter i projeksjonen av venstre maxillary sinus og i projeksjonen av cellene i etmoid labyrinten, forverret av kald luft, nesestopp på venstre side, purulent utslipp fra venstre nasalpassasje, hodepine i kroneområdet, svakhet og feber opp til 37,5 ° C.

Hun ser på pasienten sin siden 29. oktober, da hun for første gang på kvelden følte vondt smerte i projeksjonen av venstre maksilær bihule og nesestopp på venstre side. Oppdaget en økning i kroppstemperatur og en begynnende hodepine. Om morgenen neste dag oppstod en rikelig slimete utslipp fra venstre nesepassasje. Utbruddet av sykdommen er forbundet med hypotermi. Videre forverret helsetilstanden: smertene i projeksjonsområdet til venstre maksillary sinus ble konstant, intens, bankende, begynte å intensivere når de gikk utenfor, smertene i projeksjonsområdet på gitteret labyrintceller dukket opp, svakhet, utmattelse dukket opp, utslippet ble muco-purulent. I denne forbindelse appellerte til den behandlende legen, som ble behandlet i endokrinologien avdeling på sykehuset. Peter den store om subakut tyreoiditt. Etter undersøkelsen ble pasienten henvist til konsultasjon til en otorhinolaryngolog. På smertens høyde 31. oktober ble pasienten undersøkt av en otorhinolaryngolog, og hun ble diagnostisert med "Akutt venstre sidet bihulebetennelse", og videre undersøkelse og punktering av maksillary sinus etterfulgt av behandling (vasokonstriktive midler, antibakteriell terapi) ble planlagt. Etter dette ble pasientens helsetilstand forbedret: smertene ble mer moderate, kroppstemperaturen redusert og svakhet redusert.

Født i 1947 i Barnaul til en familie i arbeidslivet av 2. barn. Fysisk og intellektuelt utviklet normalt, lagde ikke bak sine jevnaldrende. Fra 7 år gikk jeg på skolen. Hun studerte godt. Etter å ha forlatt skolen gikk hun inn i Polytechnic Institute. Etter oppgradering jobber han som ingeniør i et designinstitutt. Finansielt sikret, bor i en tre-roms leilighet med en familie på 4 personer. Måltider er vanlige, 3 ganger om dagen, full, variert.

Barns infeksjoner. Appendektomi i 1985. Operasjonen for å eliminere krumningen i neseseptumet i 1985. I 1988, behandling for høyre sidet bihulebetennelse og cyste av høyre maksillary sinus. I 1990 ble fjerning av livmor fibroadenoma. Et magesår 1994, samme år, pyelonefrit og nephroptose.

De nærmeste slektningene er sunne.

Hun er gift og har to voksne sønner.

Ikke røyk. Alkohol forbrukes ikke. Narkotika bruker ikke.

Allergiske reaksjoner av matvarer er ikke kjent. Fra medisinske stoffer som er allergiske mot askorbinsyre.

Graviditet-2, fødsel-2, abort-0. Månedlig fra 13 år, vanlig, moderat, smertefri.

Hepatitt, seksuelt overførbare sykdommer, malaria, tyfus og tuberkulose benekter. I løpet av de siste seks månedene ble ingen blod overført, tannlegen ble behandlet for 3 uker siden, ingen injeksjoner ble gjort, hun forlot ikke byen, og hun hadde ikke kontakt med smittsomme pasienter. Stolen er vanlig en gang om dagen, brun, dekorert, uten urenheter.

Siste sykefravær fra 23. oktober 1996.

Tilfredsstillende tilstand. Bevissthet er tydelig. Posisjonen er aktiv. Hudfarge, normal fuktighet. Elastisk hud, vev turgor bevart. Subkutant fettvev uttrykkes tilfredsstillende, foldetykkelsen på nålens nivå er 1,5 cm. Synlig rosa, fuktig, ren slimhinner. Skjoldbruskkjertelen er følsom for palpasjon, tett, forstørret, mer enn den høyre loben. Pulse 90 slag / min, symmetrisk, rytmisk, tilfredsstillende fylling og spenning. HELL 120/70 mm Hg Hjerte lyder er klare, sonorøse, rytmiske. Respiratorisk hastighet 22 / min. Med komparativ perkusjon over symmetriske punkter, høres en tydelig lungelyd. Vesikulær puste. Magen av den riktige formen, myk, smertefri. Leveren er på kanten av costalbuen, kanten er skarp, elastisk, smertefull. Ingen synlige endringer i lumbalområdet ble funnet. Symptom mens lakrimalområdet er negativt.

Nese og paranasale bihuler:

Nese vanlig form. Huden er en kjøttfarget nese, normal fuktighet. Det er hyperemi og mild hevelse i huden i projeksjonen av venstre maxillary sinus. Palpasjon av nesen er smertefri. Det er smerte på palpasjon av regionen av projeksjonen av den maksillære sinus og cellene til etmoid labyrinten til venstre.

Forreste rhinoskopi: Neses forside til høyre og venstre er fri, det er hår på huden. På høyre side er neses slimhinne rosa, glatt, moderat fuktig, skallene ikke forstørres, de nedre og vanlige nesepassene er frie. Neseseptumet er i mellomlinjen, har ingen signifikant krumning. Til venstre er nesens slimhinne hyperemisk, hovent, konsollene forstørres, akkumulering av purulent sekresjon oppdages generelt, mer i gjennomsnitt i nesepassasjen som strømmer fra under midten av konsollen.

Åndedrett gjennom høyre nesepassasje fritt, til venstre - er vanskelig. Lukt ikke endret.

Rhinoskopi: Hoan og nesalpharynx vaginal, pharyngeal og sheath mucosa rosa, glatt, de bakre endene av skallene kommer ikke ut av joan, vomer står i mellomlinjen. Munnen til de hørbare rørene er stengt. Pharyngeal tonsil rosa, ikke forstørret.

Formen på leppene er riktig. Slimhinnen i leppene og den harde ganen er rosa, glatt, fuktig og ren. Desna uendret. Tenner lagret. Språket av normal størrelse, våt, dekket med hvit blomst, brystvorter er uttalt.

Slimhinner i myk gane, palatinbuer rosa, fuktig, ren. Tonsils går ikke utover palatinebuene. Regionale lymfeknuter er ikke palpable.

Larynx og hypofarynx:

Halsområde uten synlige endringer. Kjøttfarget hud av hud, normal fuktighet. Palpable submandibular lymfeknuter oval, 2 cm lang, 1 cm bred, elastisk konsistens, med underliggende vev er ikke loddet, motile, smertefri.

Indirekte laryngoskopi: En epiglottis i form av et utfoldet kronblad, er to tuberkler av skjoldbrusk synlig. Slimhinnene deres, så vel som slimhinner i vestibulære og lavaceous folder, er rosa, glatte, rene. Slimhinnene i vokalfoldene er hvite og glatte. Stemningsgapet er trekantet. De vokale bretter og skumle brusk er mobile. Hypofarynks slimhinne (vallecules, pæreformede bihule) er glatt, rosa.

Åndedrettsvern er gratis. Stemme uendret.

Auriklene er symmetriske, uten deformasjoner. Huden på auriklene, øreområdene og områdene foran hudbunken, normal fuktighet. Palpasjon av mastoid-prosessen er smertefri.

Otoskopi: (høyre og venstre øre) Ytre øyekanalen er dekket med rosa hud, ren, i den bedde bruskdelen er det hår og en liten mengde ørevoks. Trommehinnen er en blekgrå farge med perlemorskygge, en kort prosess, håndtaket av malleus og lyskeglen visualiseres på den.

Sykdommer i munnen

07.20.2018 admin Kommentarer Ingen kommentarer

Utdanningsdepartementet i Russland

Penza State University

Instituttleder: Ph.D., prof.

Foreleser: PhD, lektor

Akademisk historie

1. Passport del

Alder: 11/12/1959 (47 år gammel)

Yrke: Fungerer ikke

Dato og klokkeslett for kvittering: 05/21/2007, 14.55 - 15.10

Hvem sendte pasienten: den regionale klinikken

Foreløpig diagnose: Forverring av kronisk odontogen purulent maksillær bihulebetennelse til venstre.

Klinisk diagnose: Forverring av kronisk odontogen purulent maxillary sinusitt til venstre.

Allergisk historie, toleranse for antibiotika: allergiske reaksjoner er ikke kjent, alle stoffer er godt tolerert

Tilsynsdato: 21. mai 2007 - 28. mai 2007

Klager ble gjort på tidspunktet for opptak til smerte i overkjeven til venstre, hevelse på tannkjøttet, asymmetri i ansiktet.

Klager av smerte: Vedvarende, intense smerter lokalisert i overkjeven til venstre.

Generelle klager: Svakhet, ubehag, tap av appetitt, dårlig søvn.

Klager knyttet til brudd på organets funksjoner:

På hjerte- og karsystemet er hjertelydene dempet; fra patogenen i luftveiene og fordøyelsessystemene ble ikke detektert.

3. Sykdommens historie

Ifølge pasienten om vinteren, ble en tann på overkjeven på venstre side syk, senere i april ødem dukket opp, vendt til tannlegen på bostedet, ble antiinflammatorisk behandling foreskrevet, tannen ble ikke fjernet. Ødemet har gått, men obstruksjonen av nesen til venstre er bevart. Ca 10-12 dager siden ble den 6. tann fjernet i overkjeven til venstre i Moskva. Ifølge pasienten kom en liten pus ut av hullet. Siden da har purulent utslipp fra venstre nesepassasje og smerte i overkjeven til venstre vært urolig. En ENT-lege ble undersøkt i byen Pushkin den 05/14/2007.

Diagnose: Venstre sidet odontogen bihulebetennelse. Den 21.05.2007 ble han sendt fra Gorodishchensky CDH for konsultasjon til Regionale sykehus. Undersøkt ENT lege, tannlege regionale klinikk. Hospitalisert i 16. avdeling.

4. Livets historie

Født i landsbyen Verkhnyaya Yeluzan. Fødsel uten egenskaper, vokst og utviklet i henhold til alder og kjønn. Foreldre er sunne. Klimaforholdene er gunstige. Han ble tatt opp i en familie med gunstige sosiale forhold. Fra 6 år deltok jeg på videregående skole. Utdannelse ufullstendig sekundær (6 klasser). Ernæring regelmessig, balansert. Røyker 2 pakker om dagen fra 16 år, misbruker ikke alkohol.

Epidemiologisk historie: Fravær av hepatitt, tuberkulose, malaria, karsykdommer, HIV-infeksjon. Blodtransfusjoner ble ikke utført.

Familiehistorie. Han er gift og har 2 barn.

Arvelighet. Det er ingen arvelig disposisjon.

Allergisk historie: intoleranse mot rusmidler og mat er ikke kjent.

5. Målstudie av pasienten

Den generelle tilstanden til pasienten: moderat

Bevisst tilstand: klar, orientert i rom og tid

Pasientens stilling: aktiv

Temperatur 36,8 o C

Pulse 72 per minutt

NPV 16 per minutt

Blodtrykk høyre arm 120/80 mm. Hg. Art.

Venstre hånd 115/80 mm Hg.

Kroppstype: normostenisk

Undersøkelse av hud og slimhinner:

Huden er ren, blekrosa i farge, elastisk, hud turgor bevart, moderat fuktig.

Blødninger, riper, arr, "vaskulære stjerner", ingen angiomer. Slimhinnen i den alveolære prosessen er hyperemisk og edematøs fra både munnhulen og palatalens forside, det er ingen utslett. Tannkjøttet er hovent og hyperemisk, ikke blødning, løsnet. Språket av normal form og størrelse, våt, kantet, papillens alvorlighetsgrad innenfor det normale området. Det er ingen sprekker, biter, sår

Svelgen i svelget er rosa, fuktig, glatt, skinnende, raids, sårdannelser, ingen arr.

Subkutant vev: Utviklingen av subkutant fettvev er moderat, jevnt fordelt. Tykkelsen av hudfoldet i triceps muskel i skulderen, scapula, under kragebenet er 2,5 cm. Det er ingen ødem. Det er ingen subkutane svulster, ingen ødem. Lokal patologisk opphopning av fett ble ikke funnet.

I studien av lymfeknuter ble det observert en liten økning i venstre submandibulære lymfeknuter. Andre lymfeknuter er ikke håndgripelige, noe som er normalt.

Håret er pigmentert, rent. Flass nr. Pedikulose er ikke avslørt. Brudd på hårvekst i form av overdreven vekst på kroppen eller skallethet ble ikke påvist. Neglene er glatte, skinnende, uten kryssstrimmel.

Musklene i lemmer og trunk er utviklet tilfredsstillende, tonen og styrken blir bevart, det er ingen smerte. Ingen områder med hypotensjon, hypertrofi, parese eller lammelse ble oppdaget.

Bonesystemet er dannet på riktig måte. Deformiteter av skallen, brystet, bekkenet og rørformet bein der. Flatfoot nr. Stillingen er riktig. Palpasjon bestemmes av smerten på den ytre overflaten av kjeften i det inflammatoriske fokusområdet.

Alle leddene er ikke forstørrede, har ingen restriksjoner på passive og aktive bevegelser, smerter under bevegelser, knase, endringer i konfigurasjon, hyperemi og puffiness i nærliggende myke vev observeres ikke.

Inspeksjon: Nesepusten forstyrres gjennom venstre nesepassasje, purulent tykk utladning, ingen ytre deformiteter i nesen. Herpetic eruptions er fraværende. Heshet og aphonia blir ikke avslørt. Nakken er en vanlig form. Skjoldbruskkjertelen er ikke håndgripelig.

Pulsasjonen av karoten arterier er palpabel på begge sider.

Det er ingen hevelse og pulsering av jugular vener.

Det er ingen bevegelighetsbegrensninger.

Thorax normostenichnoy konfigurasjon, krageben ligger på samme nivå. De supraclavicular og subclavian fossae uttrykkes tilfredsstillende, ligger på samme nivå, de forandrer ikke sin form når de puster.

Bladene er symmetriske, beveger seg synkront i tide med pusten.

Type puste er blandet. Puste rytmisk, NPV 16 per minutt.

Høyre og venstre halvdel av brystet beveger seg synkront.

Hjelpe muskler i pusten er ikke involvert.

Brystets omkrets er 82 cm ved utånding og 88 cm ved innånding.

Utflukt av lungens nedre kant tilstrekkelig 5 cm

Palpasjon av brystet: Det oppdages ikke smertepunkter, stemmen tremor utføres med samme kraft i de symmetriske delene av brystet. Brystet er elastisk, det er ingen knase og krepitasjoner.

Perkusjon av lungene: Perkusjon lyder lungformet over fronten, siden og baksiden av lungene, det samme over de symmetriske seksjonene.

Gamma lyd lagret.

Topografisk perkusjon av lungene:

Høyde på stående topper av lungene

0,5 cm under nivået på den syvende livmorhalsen på begge sider.

Feltbredde Krenig 7 cm på begge sider

Den nedre grensen av lungene langs linjene

Rundt sternumlinjen

Middels klavikulær linje

Spinøs prosess av 11. thorax vertebra

Auskultasjon av lungene: i klinostatisk og ortostatisk

stillinger med rolig og tvungen pust er bestemt

fysiologisk vesikulær respirasjon over anterior, lateral og

baksiden av lungene. Ytterligere åndedrettsstøy ble ikke oppdaget, ingen wheezing.

Undersøkelse av hjerteområdet: Ved undersøkelse av hjertebukkområdet, fremspring i aortaområdet, ble pulseringer over lungearterien og epigastriske pulseringer i ortostatiske og klinostatiske stillinger ikke påvist.

Palpasjon: apikal impuls i 5. intercostal plass 2 cm innover fra mid-clavicular linje, positiv, begrenset, ikke styrket.

1,5 cm fra høyre kant av brystet

På nivået på kroppens midterlinje

På venstre mid-clavicular linje i femte intercostal plass

1,5 cm innover fra venstre kant av den relative sløvheten i hjertet

Hjertets grenser er normale

Hjerte størrelse: diameter 14 cm, lengde 15 cm.

Den vaskulære buntbredden er 6,5 cm.

Hjertet har en normal konfigurasjon.

Auskultasjon av hjertet: sinusrytme, i ortostatiske og klinostatiske stillinger med stille pust og forsinkelse, høres dimmede hjertelyder. Spaltning og splitting av hjertetoner, galopprytme, ekstra toner (klikk på åpningen av mitralventilen, ekstra systolisk tone) ble ikke detektert. Den første tonen høres ved hjertepunktet etter en lang pause, sammenfaller med pulsbølgen på halspulsåren, høyere, lavere enn den andre tonen. Den andre tonen på hjertebasis, hvor den er høyere og høyere enn den første tonen, følger en kort pause. Muffled hjerte lyder. Lyder blir ikke hørt.

Vaskulær undersøkelse: Aorta pulserer ikke. Krumning og synlig pulsering av de tidsmessige arteriene, "dansende karoten", det er ikke noe symptom på Musset og kapillærpuls. Venene på lemmer er ikke overfylt. Det er ingen vaskulære stjerner eller caput medusae. Venøs puls blir ikke detektert.

Den arterielle puls i begge radiale arterier har samme størrelsesorden; puls er arytmisk, frekvensen er 79 per minutt, det er ingen mangel, puls er intens, hard, full, uniform i fylling, rask i form. Pulsbølgen er palpert på fotenes tidsmessige, karotiske, femorale, popliteale arterier.

Under auskultasjon av arterier og årer, høres jeg og II toner på aa carotis communis og aaubclaviae, på andre arterier er det ingen toner. Støy er ikke merket. Ingen toner eller lyder høres over årene.

Blodtrykk (storby og diastolisk)

Den høyre hånden er 120 mmHg. Art. 80 mmHg Art.

Venstre hånd 115 mm Hg. Art. 80 mmHg Art.

Bredden på den vaskulære bunten - 6 cm

Nyrer og urinveier: hyperemi, hevelse i huden, utjevning av konturene i lumbalområdet er fraværende, symptom på Pasternack-negativ.

Venstre og høyre nyrer er ikke håndgripelige. Blæren oppdages ikke perkutant. Nervesystemet.

Psyko-emosjonell sfære: Kontakten med andre er lagret, minnet er lagret.

Syn: det samme med begge øynene; palpebralfissurer normal, bred, symmetrisk; posisjonen til øyebollene i bane er normal; øyebevegelsen er fri; Elever av normal form, størrelse, symmetrisk, vennlig, lydhør; hornhinnen reflektert. Ansiktet er symmetrisk i hvile og i bevegelse. Hørsel lagret på begge sider. Endringen i volumet av bevegelse av språket blir ikke oppdaget.

Motorsfære: volumet av bevegelse av armene og beina, gangbesparing, Romberg-symptomet er negativt.

Sensitiv sfære: smerte langs nerveren er fraværende; overfladisk følsomhet (taktil, smerte, temperatur) er bevart og økt i den epigastriske regionen.

Meningeal symptomer (Kernigs symptom, stiv nakke) er negative.

Språket er overlaid. Spytt er tykt og gjerrig. Det er en ubehagelig lukt fra munnen.

Underlivet er normalt avrundet, symmetrisk. Ikke hovent, myk, smertefri. Symptomer på portalblodstrømningsforstyrrelse, trombose og kompresjon vv. cavae overlegen og dårligere i form av et maneterhodet og ingen forbedring av det vaskulære nettverket på bukveggen.

Med perkusjon bestemmes den nedre grensen 3 cm over navlen, hvilken

bekreftet med ausculto-friksjon. Splashstøy er ikke oppdaget. Jo større krumning er plassert 3 cm over navlen, magen er jevn, elastisk, mobil, smertefri. Periodisk intestinal motilitet høres.

væske i bukhulen ved metoden for svingning er ikke bestemt. Over hele overflaten av bukhulen er bestemt av tympanisk slagverkslyd.

Overfladisk palpasjon av magen: ingen smerte, moderat spenning i bukmuskulaturen, uoverensstemmelse med rektal abdominis muskler, brokk av den hvite linjen og navlestangen er fraværende, Shchetkin-Blumberg symptomet er negativt.

Dyp abdominal palpasjon (dyp metodisk glidende palpasjon i henhold til Obraztsov - Strazhesko):

Sigmoid-tykktarmen er plassert riktig i form av en jevn, tett, smertefri, lett forskyvbar sylinder med en diameter på 3 cm, det er ingen rommelse. Cecum er plassert riktig, med en diameter på 4 cm, myk, elastisk konsistens, smertefri, rommelse oppdages.

Tverrgående er tykktarmen 2 cm over navlen, 6 cm i diameter, elastisk, veggen er jevn, jevn, mobil, smertefri, lett og vesentlig skiftet, det er ingen rommelse.

Den stigende delen av tykktarmen er plassert riktig, diameteren er 2,5 cm, elastisk, veggen er jevn, jevn, mobil, smertefri, det er ingen dumling. Den nedadgående delen er plassert riktig, diameteren er 2 cm, elastisk, veggen er jevn, jevn, mobil, smertefri, det er ingen rommelse. Den større krumningen i magen er palpert i form av en myk, elastisk pute, praktisk talt smertefri. Pylorus er palpert i form av en elastisk, skrå smertefri sylinder, 2 cm i størrelse.

Lever og galdevev: Leveren stikker ikke ut over kanten av costalbuen, elastisk, smertefri på palpasjon, kanten er skarp. Dimensjoner i henhold til Kurlov: langs høyre mid-klavikulære linje 9 cm, langs den fremre midterlinjen 8 cm, langs venstre krone 7 cm.

Inspeksjon: Det er ingen fremspring og ærekrenkelser i miltområdet, ifølge perkusjonen - dlinnik er -8 cm, diameteren er 6 cm; ikke håndgripelig.

Ansiktet er nesten symmetrisk, lymfeknuter av submandibulære lymfeknuter på venstre side er litt forstørrede, smertefrie. Åpning av munnen i full fysiologisk volum. I munnhulen er brønn 26 i epitelialiseringsfasen, er det ingen purulent utladning. En moderat hyperemi av slimhinnen i regionen av den fremre veggen av den maksillære sinus og i området av hullet 26. Palpasjon er smertefri.

På radiografien PPN - blackout av venstre sinus er mer enn halvparten, er det mulig meldingen med hullet. Roto - nasal test er negativ.

Diagnose: Forverring av kronisk odontogen purulent maxillary bihulebetennelse til venstre.

6. Foreløpig diagnose

Foreløpig diagnose: Forverring av kronisk odontogen purulent maksillær bihulebetennelse til venstre.

Begrunnelse: Den foreløpige diagnosen ble gjort på grunnlag av pasientens klager om vedvarende, intens smerte lokalisert i overkjeven til venstre; sykdomshistorien som anser seg syk i ca 10-12 dager, da tannen ble fjernet i overkjeven til venstre, oppsto ødem; Målforskningsdata - mindre asymmetri i ansiktet på grunn av inflammatorisk hevelse av det myke vevet i overkjeven til venstre. Åpen munnen er ikke begrenset. I munnhulen fjernes 26 tann, brønnen er i epitelialiseringstrinnet, slimhinnen rundt ødemet er smertefullt. Slimhinnen i den alveolære prosessen er hyperemisk og edematøs fra både munnhulen og palatalens forside, det er ingen utslett. Tannkjøttet er hovent og hyperemisk, ikke blødning, løsnet. Språket av normal form og størrelse, våt, kantet, papillens alvorlighetsgrad innenfor det normale området. Det er ingen sprekker, biter, sår. Svelgen i svelget er rosa, fuktig, glatt, skinnende, raids, sårdannelser, ingen arr. På palpasjonssmerter bestemmes den ytre overflaten av kjeften i det inflammatoriske fokusområdet og forstørrede submandibulære lymfeknuter til venstre, samt resultatene av en laboratorieinstrumentstudie (økt ESR, leukocytose), radiografiske data i overkjeven: på venstre kjeve-radiografi til venstre over halvparten, Det er ikke utelukket meldingen med hullet.

7. Survey plan

Fullstendig blodtelling, biokjemisk blodprøve, urinalyse, radiografi av overkjeven.

8. Resultat av laboratorie- og instrumentundersøkelse av pasienten.

Radiografi på overkjeven: På røntgen på overkjeven til venstre - mørkningen av venstre sinus mer enn halvparten, er det mulig meldingen med hullet. Roto - nasal test er negativ.

Diagnose: Forverring av kronisk odontogen purulent maksillær bihulebetennelse.